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CREATING A NATURAL HAIRLINE IN ONE SESSION
Autore: Ron Shapiro
INTRODUCTION
Creating a natural hairline is one of the most important elements of a successful hair transplant. Our ability to create naturalness has dramatically increased in recent years due to the development of more refined techniques. The "degree" of naturalness expected by patients has also increased along with our abilities. Today, patients expect an undetectable hairline that can stand on its own after one session; they will no longer tolerate an embarrassing grafty phase. This high "degree" of naturalness can be achieved using the techniques and the methods described below.
KEY CONCEPTS IN CREATING A NATURAL HAIRLINE
Use Specifically "Follicular Unit" Micrografts Most physicians will say that only micrografts should be used in the hairline area. However this statement is not specific enough since all ‘micrografts’ are not the same. "Follicular unit" micrografts are the ultimate microgafts for the hairline area because they have specific characteristics that enable them to achieve the highest degree of naturalness on a consistent basis. Follicular unit micrografts are trimmed of as much excess tissue and epithelium as safely possible and are therefore smaller than untrimmed micrografts with equivalent numbers of hairs. Their small size enables them to be placed in tinier, less traumatic incisions closer together.
Additionally, the minimal amount of epithelium left on follicular unit's limits the potential for pitting, which can still occur when untrimmed micrografts, placed too deep. Conceptualize A Larger Total Hairline Area Most discussions about hairline focus only on the first .5-1 cm anterior border of the hairline, commonly referred to as the "transition zone". In contrast, I conceptualize the hairline as a larger, 2-4 cm area bridging the bald forehead to the mid frontal region. This larger area is divided into two smaller zones. The anterior portion, or" transition zone" should be soft and irregular. The posterior portion, or "defined zone" should be more defined and dense. Both these zones are important to the overall appearance of the hairline.
The "Transition Zone"
The transition zone, consisting of the first .5-1.5 cm of the hairline, should be irregular and ill defined. Only 1 hair follicular units should be used in this area. The greater the degree of hair loss the wider and more diffuse this "transition zone" should be, mimicking the pattern found when more sever hair loss occurs in nature. A natural tendency to "fill in the spaces" in this area must be overcome to prevent a too straight or solid appearing hairline. A systematic method that aids in accomplishing this goal is described later in the text.
The "Defined Zone"
The "defined zone" is a two to three cm wide area that sits directly behind the "transition zone". In this is the area the hairline should develop a higher degree of definition and density, yet still have the highest degree of naturalness under close examination. Concentrating 2-3 hair follicular units this area accomplishes both goals nicely. Density in the defined zone contributes to the illusion of a fuller looking hairline by limiting the distance that can be seen past the transition zone. It does this without placing hair directly in the transition zone thereby limiting the chance of creating too straight or solid an appearance.
Separate and Distribute Specific Size Follicular Units in Specific Locations
Separating and selectively placing 1, 2, and 3 hair follicular units allows us precise control over the distribution of hair density and naturalness. The transition zone should contain primarily 1 hair follicular units. Finer one hair grafts are separated and placed in the most anterior portion of this zone Larger 2-3 hair follicular units should be placed in the defined zone, concentrating the 3 hair follicular units in the mid central portion of this zone ( were the frontal tuft is usually located). Creating density in this frontal tuft area has a high aesthetic impact, contributing a greater illusion of density overall and mimicking a pattern commonly found in nature.
Use A Larger Number Of Follicular Unit Micrografts in the First Session Sufficient numbers of micrografts should be placed in the first session to ensure that the hairline will be natural and have enough substance to stand on its own independent of further sessions. This effect begins to occur when micrografts are place an average of 1-2 mm apart (or about 20-30 micrografts per square cm). This calculates to be about 500-700 follicular units placed in the total hairline area ( combined transition zone and defined zone) during the first session. Higher degrees of dense packing (30-40 micrografts per square cm) are possible with today’s techniques but the temptation to place grafts this close together in the hairline zone should be resisted. Otherwise the hairline area could become denser than the central region and give an abnormal ring like effect when viewed from above. In nature the hairline zone is always less dense than the central region.
Do Not Place The Hairline Too Low
The hairline should be placed at a level appropriate for the severity of baldness. Standard rules for determining hairline placement have the potential of placing it too low, especially in patients with more severe degrees of hair loss. In these patients, raising the hairline by as much as 1-2 cm may be appropriate.
Preserve A Soft Frontal-Temporal Angle
The normal angle formed by the juncture of the frontal and temporal hairlines needs to be preserved. It should not be cut off or blunted. It should be soft and ill defined. The apex of this angle needs to be positioned further back in patients with more severe degree’s of hair loss. It is important to pay attention to the change in direction and elevation of grafts positioned around the apex of this angle.
TECHNIQUE
Planning And Drawing the Hairline Zones (Figure 1, 2, 3) Mark 3 important reference points: 1) The mid-anterior border of the hairline (point X), and 2) Both frontal- temporal angles (points Y). The mid-anterior border of the hairline (point X) is about 8-10 cm above the glabella and usually at the point were the forehead changes from horizontal to vertical. The frontal-temporal angles (points Y) are located with the help of 2 reference point lines. Line 1 is a vertical line drawn from the lateral epicanthis. Line 2 is a vertical line about 1 cm in front of the auditory meatus. The intersection of these 2 lines is a good starting point for the apex of the frontal-temporal angle. These rules give good approximations for the location of these reference points but may need to be adjusted posteriorly or anteriorly depending on the severity of hair loss. After the reference points are marked, draw 3 lines that demarcate the proposed "transition zone" and "defined zone" . Line A is the connection of the 3 points described above. It is the most anterior border of the transition zone. Check for symmetry of this line by using a mirror. Line B is drawn about .5-1 cm behind Line A. It is the anterior border of the defined zone. Line C is drawn about 2 –3 cm behind Line B. It is the posterior border of the define zone. Mark off an area in the central part of the defined zone for the possible placement of 3 hair follicular units.
Making The Incisions (Figure 4, 5, 6)
A key principle when creating an irregular, soft transition zone is to start with the defined zone and then move to the transition zone. First "marking" incisions are made along the anterior border of the hairline ( Line A ) These incisions should be about 1 cm apart and slightly irregular. Placing some in front and some behind the line helps create the irregularity. These marks ensure you will not lose the position of the hairline and allows you to safely move to the anterior portion of the defined zone ( Line B ) Incisions in this zone are placed in a staggered pattern about 1-1.5mm apart creating organized disorder (Unger). When small grafts are placed this close together the eye does not recognize this as a pattern. This is preferable to random placement which can lead to skipped areas and uneven distribution of density. After the "defined zone" has been established the following technique is used to methodically create a framework for the "transition zone". Incisions are made that create multiple triangular shaped bridges between the defined zone and the anterior border of the transition zone. The shape of each bridge resembles an elongated triangle and contains about 6-10 incisions. The tips of these triangles are the original marking incisions that were made on the anterior border of the "transition zone". The base of these triangles extends into the "defined zone". When this is finished a framework has been created for an irregular pattern in the transition zone. This pattern has been described as resembling the rays of a sun that become less intense as they radiate through the "transition zone". (Zupan) After creating this framework artistic skills are used for fine-tuning. Several more passes are made through this "transition zone" filling in obvious spaces but keeping the same general pattern and being careful not to get rid of the irregularity.
Selective Placing
Grafts are cut under a microscope. The 1.2.3 hair grafts are separated into different petrie dishes to facilitate selective placing. In addition assistants are instructed to look for and isolate finer 1 hair grafts for the most anterior portion of the hairline (sentinel hairs). 1 hair grafts are used in the "transition zone". A shift is made to 2 hair grafts at the "defined zone". 3 hair grafts are used in the mid central portion of the "defined zone"(the frontal tuft area).
Frontal Temporal Angle
It is important to pay attention to the change in direction and elevation of grafts positioned around the apex of the frontal temporal angle. Incisions become more lateral and lie flatter. Incisions in the temporal point hairline should lie flat and have a more posterior direction.
Final "Stick and Place" Fine Tuning
About 100 grafts are usually saved for the end of the procedure to further fine-tune the hairline. Look at the hairline and "stick and place" these extra grafts at points where they are needed. One hair grafts are put in the transition zone if needed. If the transition zone is satisfactory then the one hair grafts are paired to create 2 hair grafts and placed in the defined zone. Once again it is best to concentrate more grafts in the frontal tuft region because density in this region is crucial to an aesthetically pleasing affect.
CONCLUSION
The principles and techniques outlined in this paper will help Physician meet the expectations of today’s patients. We can now establish a natural hairline during the first surgery that can stand on its own independent of further sessions. It is not enough to "just use micrografts". Proper selection and use of follicular units, combined with artistry and skill, provide us with the tools to follow natures lead in creating deliberately irregular, soft hairlines, while establishing the illusion of density.
Ron Shapiro M.D.
Edited by BOLA - 5/6/2016, 00:22. -
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A grande richiesta inserisco una traduzione in italiano di questo interessante articolo con alcune integrazioni:
CREARE UN'ATTACCATURA NATURALE IN UNA SESSIONE
Autore: Ron Shapiro
INTRODUZIONE
La creazione di un'attaccatura naturale è uno degli elementi più importanti di un trapianto di capelli soddisfacente. La nostra capacità di ottenere la massima naturalezza è aumentata notevolmente negli ultimi anni grazie allo sviluppo di tecniche più raffinate. Il grado di naturalezza atteso dai pazienti è aumentato di pari passo con le nostre capacità. Al giorno d'oggi i pazienti si aspettano una hairline indetettabile già dopo una sessione, i pazienti non tollerano più un'attaccatura poco naturale. Questo grado elevato di naturalezza può essere raggiunto utilizzano le tecniche e i metodi che descriverò qua sotto.
CONCETTI CHIAVE NELLA CREAZIONE DI UNA HAIRLINE NATURALE
Molti chirurghi diranno che si dovrebbero utilizzare solo delle micrograft nella area dell'hairline. Questa affermazione tuttavia non è abbastanza specifica perchè non tutte le "micrografts" sono la stessa cose. Le "unità follicolari" sono gli innesti che devono essere utilizzati per l'area dell'attaccatura perchè queste hanno specifiche caratteristiche che permettono in modo costante di ottenere il maggior grado di naturalezza. Le unità follicolari sono preparate al microscopio rimuovendone il tessuto e l'epitelio in eccesso nel modo più sicuro possibile e per questa ragione sono più piccole delle micrografts che non sono preparate al microscopio ma che contengono lo stesso numero di capelli. La dimensione ridotta delle unità follicolari permette di collocarle in piccole incisioni ravvicinate tra loro con una significativa riduzione del trauma per lo scalpo.
La minima quantità di tessuto epiteliale che rimane attorno all'unità follicolare limita notevolmente il rischio di "pitting" (affossamento della pelle) che può verificare con le mcrografts non preparate al microscopio e innestate troppo in profondità.
Un altro concetto fondamentale è quello di pensare alla hairline come ad un'area più estesa.
La maggior parte delle discussioni riguardanti l'attaccatura si concentrano solo sul margine anteriore di 0.5- 1 cm dell'attaccatura, comunemente indicato come zona di transizione (transition zone). Al contrario io personalmente considero l'hairline come un'area più larga, di circa 2-4 cm che inizia dai primi mm calvi delle fronte fino alla regione frontale centrale dello scalpo. Quest'area più estesa viene da me suddivisa in due zone. La porzione anteriore o "zona di transizione" dovrebbe essere caratterizzata da un disegno armonioso e irregolare. La porzione posteriore che chiamo "zona definita" (defined zone) dovrebbe essere, come dice il nome stesso, più definita e densa. Entrambe le zone sono importanti per l'aspetto generale dell'attaccatura.
La "zona di transizione" - Transition zone
La transition zone, che fa riferimento ai primi 0.5-1.5 cm di hairline dovrebbe essere irregolare e poco definita. E' necessario utilizzare solamente le unità follicolari singoli in questa zona. Quanto più è elevato il grado di calvizie tanto più larga e diffusa dovrebbe essere la zona di transizione, cercando di imitare il percorso che si materializza quando si verifica in natura un importante caduta di capelli. La tendenza naturale a voler riempire gli spazi in questa zona deve prelevare nel trattamento di questa zona per prevenire la ricostruzione di un'attaccatura troppo dritta o troppo compatta.
Descriverò un metodo sistematico che aiuterà ad ottenere questi obiettivi nei paragrafi successivi.
La "zona definita" (defined zone)
La "defined zone" è un'area larga circa 2-3 cm che si trova immediatamente dietro la "transition zone". In questa zona l'attaccatura dovrebbe svilupparsi con un più altro grado di definizione e una maggiore ma mantenere comunque il livello più alto di naturalizza dopo una analisi accurata. Concentrare le unità follicolari da 2-3 capelli in questa zona permette di ottenere entrambe gli obiettivi. La densità nella "zona definita" contribuisce a creare l'illusione di un'attaccatura più densa perchè riduce la distanza che si può vedere oltrepassando la zona di transizione. E' possibile fare ciò senza la necessità di posizione i capelli direttamente nella zona di transizione limitando in questo modo la possibilità di creare un'attaccatura troppo dritta o dall'aspetto innaturale.
Separare e distribuire in modo specifico le diverse unità follicolari in differenti aree.
Separare e posizionare in modo selettivo le unità follicolari da 1,2 e 3 capelli ci permette di avere un controllo preciso sulla distribuzione della densità di capelli e sulla naturalezza. La zona di transizione dovrebbe contenere prevalentemente unità follicolari da 1 capello. Le unità follicolari da un capello più fini devono essere separate e posizionate nell'area più anteriore della zona di transizione. Le unità follicolari da 2-3 capelli dovrebbero essere piazzate nella "zona definita" avendo l'accortezza di concentrare le unità follicolari da 3 capelli nell'area centrale di questa zona dove solitamente si trova il ciuffo centrale). Creare densità in questo ciuffo centrale ha una grande importanza dal punto di vista estetico perchè contribuisce a creare una migliore illusione di densità generale e imita una situazione evolutiva che comunemente si trova in natura.
La figura qua sotto identifica la "definition zone" la "transition zone" e il "central tuft" (ciuffo centrale).
Utilizzare un numero maggiore di unità follicolari nella prima sessione
Si deve sempre pensare di innestare un numero sufficiente di unità follicolari nella prima sessione per assicurarsi che la nuova attaccatura sia naturale e sufficientemente densa per non dover essere ritoccata in successive sessioni. Questo effetto comincia ad ottenersi quando le unità sono piazzata a una distanza 1-2 mm tra di loro (o con una densità di circa 20-30 unità per centimetro quadrato). Facendo due calcoli questo significa che circa 500-700 unità follicolari devono essere posizionate nell'intera attaccatura (combinazione di zona di transizione e zona definita) durante la prima sessione. Densità maggiori (40-50 unità follicolari per cm2) sono possibili con le moderne tecniche ma la tentazione di posizionare le unità follicolari così vicine tra loro nella hairline dovrebbe essere evitata. Il rischio sarebbe infatti quello che l'hairline diventi più densa della regione centrale dello scalpo e questo darebbe un anormale "effetto ad anello" se visti da sopra. In natura la zona della hairline è sempre meno densa che la regione centrale
Non posizionare l'hairline troppo in basso
L'hairline dovrebbe essere posizionata ad un altezza appropriata e conferme alla gravità della calvizie. Le regole standard che si considerano per determinare la posizione dell'attaccatura potrebbero causarne un posizionamento troppo basso, specialmente in paziente con un grado severo di alopecia. In questo caso caso è meglio alzare la posizione dell'attaccatura di 1-2 cm.
Mantenere un angolo fronto temporale sfumato
L'angolo normale formato dalla congiunzione della linea di capelli frontale e temporale dev'essere conservato. Non dovrebbe essere tagliato o smussato.
Dovrebbe essere sfumato e poco definito. Il vertice di questo angolo dev'essere posizionato in maniera più arretrata in pazienti con un grado elevato di calvizie. E' importante fare molta attenzione al cambio di direzione e all'altezza delle unità follicolari posizionate attorno al vertice di quest'angolo
TECNICA
Identificare e disegnare le zone di transizione e la zona definita ci permette di individuare alcuni importanti punti di referenza: 1) Il limite centro anteriore dell'attaccatura (punto x) e 2) entrambe gli angoli fronto temporali (punto Y). Il limite centro anteriore della hairline (punto x) è circa 8-10 cm sopra la glabella e usualmente si trova nel punto in cui la fronte passa da essere orizzontale a verticale. Gli angoli fronto temporali (punti Y) possono essere individuati con l'aiuto di 2 linee di riferimento. La linea 1 è una linea verticale disegnata a partire dall'epicanto laterale (piega cutanea che si trova sopra l'occhio). La linea 2 è una linea verticale che si trova a circa 1 cm di fronte al meato uditivo esterno. L'intersezione di queste due linee è un buon punto di riferimento per posizionare correttamente il vertice del triangolo fronto temporale.
La figura sottostante mostra come posizione correttamente l'angolo fronto temporale in un paziente con calvizie moderata.
Queste regole danno una discreta approssimazione della posizione di questi punti di riferimento che può però dover essere aggiustata posteriormente o anteriormente a seconda del grado di calvizie del paziente. Dopo aver identificato i punti di referenza è necessario tracciare 3 linee che individuano la "transition zone" e la "defined zone".
La linea A collega i 3 punti descritti sopra. E' il limite anteriore della zona di transizione. Occorre controllare la simmetria di questa linea utilizzando uno specchio. La linea B è disegnata 0.5-1 c dietro la linea A. Rappresenta il limite anteriore della zona definita. La linea C va tracciata 2-3 c dietro la linea B e rappresenta il limite posteriore della zona definita. Va tracciata anche un'area nella parte centrale della zona definita dove è possibile posizionare le unità follicolari da 3 capelli.
Realizzare le incisioni
Un principio chiave per creare una zona di transizione irregolare e naturale è iniziare con la zona definita per poi muoversi successivamente alla zona di transizione. Le incisioni sono "evidenziate" lungo il margine anteriore della hairline (Linea A). Queste incisioni dovrebbe essere separate di 1 cm e leggermente irregolari. Realizzarne alcune di fronte e altre dietro la linea tracciata aiuta a creare l'irregolare. Questi segni permetteranno di non perdere di vista la posizione della hairline e permetteranno di muovere in modo sicuro la porzione anteriore della zona definita (linea B).
Le incisioni in questa zona sono posizionate a distanza di 1-1.5 mm cercando di creare un "disordine organizzato" (Unger).
Quando si posizionano unità follicolari molto vicino tra loro l'occhio umano non è in grado di capire che si è seguito uno schema. Questa strategia è preferibile rispetto a quella di un posizionamento casuale che può portare a dimenticarsi di alcune zone e persona a una distribuzione indesiderata della densità. Dopo che si è trattata "la zona definita" si utilizzano alcune tecniche per creare metodicamente la struttura della "zona di transizione". Le incisioni sono fatte in modo da creare molti "ponti" di forma triangolare tra la zona definita e il limite anteriore della zona di transizione. La forma di questi "ponti" è descrivibile come un triangolo allungato che contiene circa 6-10 incisioni. I vertici di questi triangoli sono le tracce delle incisioni che erano state originalmente tracciate sul bordo anteriore della zona di transizione. La base di questi triangoli si estende all'interno della "zona definita"
Quando questo lavoro è terminato si è creata una struttura di lavoro per uno schema irregolare di incisione nella zona di transizione. Questo schema è stato più volte associato all'immagine dei raggi solare che diventano meno intensi quando più si diffondono nella zona di transizione (Zupan).
Dopo aver creato la struttura di base si utilizzano le proprie abilità artistiche per i piccoli ritocchi. Si ritorna più volte a lavorare nella "zona di transizione" riempiendo gli spazi più evidenti ma mantenendo sempre lo stesso schema generale cercando di evitare con molta cautela di far venire meno l'aspetto di irregolarità
Posizionamento selettivo
Le unità follicolari sono preparate al microscopio. Le unità follicolari da 1,2 e 3 capelli sono separate in diverse capsule di Petri per facilitarne il posizionamento selettivo. Le tecniche assistenti ricevono specifiche istruzioni per cercare e separare le unità follicolari singole che contengono i capelli più fini e per utilizzare nella parte più anteriore della hairline (capelli sentinella). Le unità follicolari da 1 capello sono usate nella "zona di transizione".
Si utilizzando unità follicolari da 2 capelli nella "zona definita". Le unità follicolari da 3 capelli sono utilizzate nella porzione centrale della "zona definita" (l'area del cosiddetto ciuffo frontale- frontal tuft).
La figura sottostante mostra un esempio di posizionamento selettivo.
Angolo fronto temporale
E' importante prestare particolare attenzione al cambio nella direzione e nell'altezza delle unità follicolari posizionate attorno all'apice dell'angolo fronto temporale. Le incisioni sono più laterali e piatte. Le incisione nel punto temporale della hairline devono essere piatte e avere una direzione più posteriore.
Ritocchi finali con tecnica "Stick and place"
Si conservano solitamente fino alla fine della intervento circa 100 unità follicolari per i ritocchi finali alla hairline. E' necessario osservare l'attaccatura e posizionare queste unità follicolari extra nei punti in cui vi è necessità. Le unità follicolari sono innestate nella zona di transizione se necessario. Nella zona di transizione è possibile accoppiare due unità follicolari singole nella stessa incisione per creare un'unità follicolare doppia. E' importante ribadire che le unità follicolari devono essere concentrate specialmente nell'area del ciuffo frontale visto che la densità in quella zona è cruciale per un risultato estetico soddisfacente.
CONCLUSIONI
I principi e le tecniche descritte in questo articolo permetteranno al chirurgo di soddisfare le aspettative attuali dei pazienti. E' ora possibile creare una hairline naturale durante una sola chirurgia che resterà al suo posto indipendentemente dal fatto che il paziente possa necessitare futuri interventi.
Non si tratta solo di "usare micro innesti". La selezione e l'uso delle unità follicolari combinato con le capacità artistiche ed estetiche del chirurgo ci offrono gli struenti per seguire madre nature nel ricreare delle attaccature irregolari e totalmente naturali ristabilendo, allo stesso tempo, un'adeguata illusione di densità
Ron Shapiro M.D.. -
MAZ10MERIDIO.
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Ottimo. .
COME CREARE UNA HAIRLINE (ATTACCATURA) NATURALE IN UNA SESSIONE |
